#3 „Was tun, wenn eine Zwangsstörung sich trotz Therapie nicht bessert?“ mit Prof. Dr. Christoph Wewetzer

Thomas Lempp: Hallo Christoph, willkommen im Podcast! Christoph Wewetzer vorzustellen, fällt mir leicht, und viele HörerInnen werden ihn kennen. Zumindest ich bin in der KJP-Welt so aufgewachsen, dass der Name Wewetzer ganz eng mit allen Fragen zum Thema Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter verknüpft ist. Herr Wewetzer ist Chefarzt der KIRINUS Klinik in München-Nymphenburg, vorher lange in Köln und davor in Würzburg, und hat sich wissenschaftlich und therapeutisch seit Jahrzehnten mit der Behandlung von Zwängen beschäftigt. Auch mit seiner Schwester hat er Manuale und Ratgeber noch und nöcher publiziert sowie viele Artikel, die uns allen im Alltag helfen. Er hat jetzt die Leitung einer Tagesklinik übernommen und behandelt weiterhin Patienten mit Zwängen. Hallo Christoph!

Christoph Wewetzer: Hallo Thomas, vielen Dank für die netten einführenden Worte.

Thomas Lempp: Das war mir doch wichtig, dass die Menschen wissen, mit wem sie es hier zu tun haben. Christoph, wir starten gleich mal mit meiner typischen Eingangsfrage. Darf ich dich mal ganz kurz privat fragen: Wie ist es geschehen, dass du Kinder- und Jugendpsychiater geworden bist?

Christoph Wewetzer: Ach, das ist ja lange her. Ich bin ja schon ziemlich lange im Geschäft. Erstens bin ich familiär vorbelastet: Mein Vater war Psychologe, meine Patentante war Kinder- und Jugendpsychiaterin. Und dann habe ich Zivildienst in München im Max-Planck-Institut gemacht, bin dort als Achtzehnjähriger mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Kontakt gekommen und hab gedacht, das will ich machen. Dann habe ich es verfolgt, und so bin ich es geworden.

Thomas Lempp: Wie schön. Sowohl genetische als auch Umweltfaktoren haben dazu beigetragen, dass du in diesem Fach gelandet bist.

Christoph Wewetzer: Das stimmt.

Thomas Lempp: Schön! Und es scheint ja gut gepasst zu haben. Hast du es mal bereut? War mal eine andere Idee da, zum Beispiel: ‚Ich werde doch Chirurg‘?

Christoph Wewetzer: Nein, nie.

Thomas Lempp: Nie, das ist doch schön zu hören.

Christoph Wewetzer: Ich könnte dir jetzt eine Anekdote erzählen, wie die Chirurgen auf mich reagiert haben, als ich gesagt habe, ich will Kinder- und Jugendpsychiater werden. Da haben sie beim Operieren gesagt – da war ich PJler: ‚Aber Christoph, du bist doch so ganz nett und du bist doch ganz normal. Du kannst doch auch was Anständiges machen.‘ Also den Wunsch, Chirurg zu werden, hatte ich nie, und ich bin sehr zufrieden als Kinder- und Jugendpsychiater.

Thomas Lempp: Spätestens dann hat man ihn ja auch nicht mehr, wenn man so etwas hört. [Schmunzeln.]

Christoph Wewetzer: Es war sehr freundlich gemeint, aber es war völlige Fassungslosigkeit.

Thomas Lempp: Ich hoffe, die Chirurgen denken heute besser von uns. So, steigen wir ein ins Thema. Ich erzähle dir von einer Familie, die mir letzte Woche vorgestellt wurde. Sie kommen hierher in meine Privatsprechstunde, so ein bisschen zum Thema Zweitmeinung. Sie wollen den Chefarzt sprechen. Sie sagen, ihr Kind, 12 Jahre alt, bekommt seit zwei Jahren Psychotherapie und bekommt auch ein SSRI gegen Zwänge, aber eigentlich tut sich überhaupt nichts. Man hätte ihnen erklärt, was Zwänge sind, und das Kind würde da jede Woche hingehen, aber das würde eigentlich nichts bringen. Was soll ich am besten für Fragen stellen? Wie gehst du mit solchen Anfragen um, die du bestimmt noch viel häufiger bekommst als ich?

Therapierefraktär? Zuerst prüfen, ob nach Leitlinie behandelt wurde

Christoph Wewetzer: Das ist keine seltene Frage, das kenne ich, wie du sagst, auch sehr gut. Wichtig ist erst einmal zu erfassen: Was ist bisher wirklich an Therapie gelaufen? Es wird dann immer sehr viel von den Eltern gesagt. Teilweise haben sie aber wenig Kenntnis darüber, was wirklich in der Therapie gelaufen ist. Und es gilt im ersten Punkt – und das wäre auch die Antwort auf die Frage – zu klären: Ist wirklich eine leitliniengerechte Behandlung der Zwangsstörung durchgeführt worden?

Thomas Lempp: Das heißt, so eine Idee wie „das ist therapierefraktär, das schlägt nicht auf die Behandlung an“, soll ich erst einmal zurückstellen und ganz genau gucken, ist eigentlich das umgesetzt worden, was sich in Studien als wirkungsvoll erwiesen hat?

Christoph Wewetzer: Genau. Ja, das ist genau mein Ansatz. Du hast ja vorhin gesagt, ich mache das wirklich schon sehr lange, und ich bin eigentlich immer ein bisschen... „erschüttert“ ist vielleicht ein bisschen zu viel gesagt, aber doch überrascht, wie wenig leitlinienorientiert gemacht worden ist. Das ist der entscheidende Punkt, und an „therapierefraktär“ würde ich da überhaupt noch gar nicht denken.

Thomas Lempp: Dann stellen wir das Wort mal weit, weit zurück, weil das ja etwas ist, das einem schnell einfällt. Und jetzt, wenn du hörst, da läuft eine Psychotherapie, die läuft auch von einem Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, und da läuft auch eine Medikation – das ist ja schon mal irgendwie eine ganz gute Kombi. Das würde dich ja wahrscheinlich erst einmal erfreuen. Was wären deine Hauptfragen zu dieser Kombination? Was wären da die Punkte, bei denen du schaust, ob es leitliniengemäß ist?

Christoph Wewetzer: Punkt eins, muss man sagen – wir haben ja schon mal darüber gesprochen, es gibt ja Leitlinien für die Behandlung der Zwangsstörung. Prinzipiell würde man bei einem zwölfjährigen Mädchen noch gar nicht an Medikation denken, sondern man würde erst einmal schauen: Was ist wirklich therapeutisch gelaufen? Im zweiten Punkt stellt sich dann die Frage, macht eine medikamentöse Therapie Sinn, und wenn ja, wie ist die bisher gelaufen? Wesentlich wäre für mich im ersten Schritt, erst einmal zu erfassen, was ist psychotherapeutisch gelaufen. Also, sind die Basisdinge durchgeführt worden? Ist eine gute Psychoedukation gelaufen, mit Eltern wie mit dem Kind? Ist ein Störungsmodell erarbeitet worden? Ist mit dem Kind altersadäquat kognitiv gearbeitet worden? Und die ganz entscheidende Frage: Sind Expositionen gemacht worden? Also Exposition mit Reaktionsmanagement – das ist nach wie vor, wir kommen sicherlich noch darauf, in der Behandlung der Zwangsstörung der Goldstandard. Und wenn das nicht gemacht worden ist, ist es schwierig. Ich sage den Eltern immer: „Das ist genauso, als hätte Ihr Kind eine schwere Streptokokken-Infektion, immer wiederkehrend seit einem Jahr, aber bisher haben Sie überwiegend Zwiebelsäckchen ins Ohr getan und ein Antibiotikum hat er noch nie gekriegt.“ Wenn keine Expositionsbehandlung gelaufen ist, dann ist das ungefähr auf gleichem Niveau. Das sind erst einmal die ersten Schritte.

Thomas Lempp: Okay, jetzt hast du herausgestellt, dass der Fokus am Anfang auf der Psychotherapie liegt. Vielleicht braucht das Mädchen gar keine Medikation. Der erste große Hauptschwerpunkt ist die Psychotherapie.

Christoph Wewetzer: Genau.

Thomas Lempp: Und da habe ich herausgehört, ganz entscheidend ist die Psychoedukation. Es steht natürlich in den Lehrbüchern bei jedem Störungsbild drin, Psychoedukation sei wichtig. Mir scheint es manchmal, als wäre es da noch mal besonders schlimm, wenn man es nicht ausführlich genug macht. Würdest du mir da zustimmen? Braucht die „Zwangsfamilie“ – oft sind ja die Eltern mit betroffen – noch mehr? Brauchen sie eine andere Psychoedukation? Warum stellst du es so heraus?

Psychoedukation braucht genügend Raum

Christoph Wewetzer: Das ist meiner Erfahrung nach für die Familien, also für die Kinder wie für die Erwachsenen, von enormer Bedeutung. Man muss sich einfach vorstellen, was ein Zwang ist. Ein Zwang bedeutet, sagen wir mal für das besagte zwölfjährige Mädchen: Es muss jetzt bestimmte Sachen machen, weil es schlimme Gedanken hat, es steht schwer unter Druck und wird durch den Zwang gequält. Die Belastung ist unheimlich hoch. Wir wissen aus Untersuchungen, dass ganz häufig Zwangsgedanken da sind, die aggressiven Inhalt haben, oder – noch schwieriger für ein zwölfjähriges Mädchen – sexuellen Inhalt.

Was ich immer wieder sehe, und deswegen ist die Aufklärung so wichtig, ist, dass die Kinder und Jugendlichen sich für diese Zwänge extrem schämen. Und sie erzählen die Zwängen am Anfang nicht, weil sie bisher – das kann man sich ja auch vorstellen – wenn sie es der besten Freundin erzählen, da nicht auf Verständnis stoßen. Die Freundin wird sagen, nennen wir sie mal Claudia: „Wenn du es nicht machen willst, dann mach es doch einfach nicht.“ Für ein 12-jähriges Mädchen ist es unheimlich schwer, jemanden, der Zwänge nicht kennt zu erklären, warum sie immer wieder den Gedanken hat, sie könnte vielleicht pädophil sein und sexuellen Verkehr mit anderen Kindern haben wollen, und dann anfängt, bestimmte Dinge zu machen, weil sie das so schrecklich findet, was sie da denkt, dass das ja nicht passieren darf.

Das ist ein ganz wesentlicher Punkt für die Edukation. Das müssen auch die Eltern wissen. Das ist der ganz wichtige Punkt. Und der zweite Punkt ist: Nehmen wir das 12-jährige Mädchen. Da sind jetzt schon zwei Jahre ins Land gegangen. Zwei Jahre schwere Zwänge. Das Kind ist hochbelastet, die Schule ist wahrscheinlich hochbelastet, die Eltern sind am Ende ihrer Nerven und sind verzweifelt. Auch da ist es wichtig aufzuklären, zu sagen, was ist der Zwang, darzulegen, dass es eine neurobiologische Komponente hat, dass es hier nicht um Schuld geht. Alles das ist für Eltern ganz wesentlich, und deswegen ist die Psychoedukation ein ganz wichtiger Faktor.

Große Bedeutung der Scham: Kein Therapeut wird alles sofort erfahren

Thomas Lempp: … den wir vielleicht häufig nicht genügend beachten. Auf die Dauer holt es uns wieder ein, und bei den Patienten wird es nicht besser, die Scham, die eine ganz außergewöhnliche Rolle spielt im Gegensatz zu anderen Krankheitsbildern. Und diese mangelnde Fähigkeit, es anderen Leuten überhaupt zu erklären: Man hat ja selber kaum Worte dafür. Ich verstehe es ja selber nicht, wie soll ich es denn meiner besten Freundin erklären?

Christoph Wewetzer: Und vielleicht noch ergänzend ein wichtiger Punkt, den man für die Praxis wissen muss: Weil die Scham so groß ist, gehe ich davon aus, selbst wenn ein Erstgespräch gut läuft, wirklich gut läuft, erfahre ich zwischen 20 und 35–40 % der Zwänge, mehr nicht. Der Jugendliche oder das Kind wird mir das nicht sagen. Er kennt mich noch nicht. Er weiß nicht, wie ich reagiere, er weiß nicht, ob ich lache, ob ich kein Verständnis dafür habe. Die Scham ist so groß, dass ich einfach wissen muss: Ich muss immer wieder mal nachexplorieren, weil ich am Anfang nicht alle Zwänge erfahren werde.

Thomas Lempp: Selbst du mit deiner Berufserfahrung gehst davon aus, dass du immer nur die Spitze des Eisbergs wahrnimmst und dir bewusst sein musst, dass da noch ein ganz großes Stück Eis unter der Wasseroberfläche ist.

Christoph Wewetzer: Absolut, absolut. Gerade zum Beispiel aggressive Zwangsgedanken, sexuelle Zwangsgedanken, ganz häufig. Wir sagen den Kindern immer: „Der Zwang ist unser Gegner. Der Zwang sucht sich immer das aus, was für dich besonders schlimm ist, was dir besonders unangenehm und peinlich ist, weil er dann auf dich Druck ausüben kann.“

Thomas Lempp: Gut, dann ist die Entdeckung der Zwangssymptomatik und die Psychoedukation eigentlich auch ein kontinuierlicher Prozess und nicht irgendetwas, das man am Anfang in zwei Stunden abhakt und sagt, das haben wir jetzt gemacht, und jetzt machen wir dann eine Expo oder so etwas.

Christoph Wewetzer: Ja, weil das so wichtig ist, hat die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen mittlerweile auch eine Leitlinie für die Patientenaufklärung für Eltern, Kinder und Jugendliche entwickelt, weil es eben eine solch hohe Bedeutung hat. Und es gibt im deutschsprachigen Raum ganz viele Ratgeber für Erwachsene, für Kinder und Jugendliche, die man auch den Eltern und Patienten geben kann, sodass sie erst einmal wissen, um was geht es eigentlich? Und es geht nicht darum, dass man irgendetwas falsch gemacht hat oder dass irgendjemand schuld ist.

Expositionstherapie erfordert Mut – auch vom Therapeuten

Thomas Lempp: Die könnte man konkret im Alltag benutzen, und auf die werden wir auch gerne in den Shownotes des Podcasts hinweisen. Zweiter Punkt, auf den du jetzt wirklich mit einem Extrembeispiel hingewiesen hast, nämlich deinem Antibiotikum-Beispiel, ist die Exposition. Und da kennst du ja wahrscheinlich auch einige Kollegen, die sagen: „Wir haben den jetzt seit zwei Jahren, irgendwie wollte ich ja auch immer Exposition machen, aber ich kam noch nicht dazu“, oder „Ich halte nichts davon“, oder was auch immer. Darauf scheinst du ja noch viel mehr Wert zu legen. Was für Erfahrungen hast du in den letzten Jahrzehnten mit Expositionstherapien gemacht?

Christoph Wewetzer: Ich kann jedem Therapeuten – gerade, wenn er am Anfang ist, ich mache ja viel Ausbildung – immer raten, sich zu überwinden und mit Exposition – nach einer ausführlichen Vorbereitung, da kommen wir vielleicht noch darauf – zu beginnen. Denn es macht extrem Spaß, es ist extrem erfolgreich und wird von den Patienten auch sehr gut angenommen. Diese Expositionstherapie ist, wenn man sie mal macht, also etwas sehr Gutes. Das Problem ist, und das wissen wir im gesamten Fachbereich, auch in der Deutschen Gesellschaft für Zwangserkrankungen, dass es nach wie vor so ist, dass auch Verhaltenstherapeuten eine Expositionsbehandlung bei Zwängen, bei Kindern und Jugendlichen wie auch bei Erwachsenen, viel zu selten machen.

Thomas Lempp: Wie kann es sein, Christoph? Wenn etwas Spaß macht, erfolgreich ist und gut angenommen wird, warum – da schließe ich mich mit ein – findet man immer die eine oder andere Ausrede, warum man doch gerade noch… Der Patient ist gerade noch nicht stabil genug oder was auch immer. Warum machen wir es denn nicht, wenn es so… Das klingt doch so reizvoll, wenn du uns das erzählst.

Christoph Wewetzer: Es ist auch reizvoll. Wir rätseln da zum Teil auch. Ich habe da bestimmte Theorien. Ob die wirklich stimmen, weiß ich nicht. Die Erfahrung habe ich immer gemacht. Auch in meiner früheren Klinik, wo wir wirklich extrem Wert auf Exposition gelegt haben, kriegte ich nie so gute Erklärungen wie von Psychotherapeuten, die Psychotherapie machen in dieser Richtung, aus welchen Gründen sie noch keine Exposition gemacht haben. Super Erklärungen.

Thomas Lempp: Die willst du aber nicht hören.

Christoph Wewetzer: Nee, die will ich nicht hören. Ich glaube, dass es zum Teil daran hängt, dass man sich in der Expositionsbehandlung anders verhalten muss, als man sonst als Therapeut ist, wenn ich sonst Therapeut bin. Zum Beispiel das Therapeutenverhalten in einer Exposition: Ich halte die Angst hoch! Ich sage dem Patienten, nachdem ich ihn natürlich darüber aufgeklärt habe und er weiß, was ihn erwartet: „Was, Claudia, wäre jetzt das Schlimmste, was passieren könnte? Wie könntest du deine Angst, dass du schwer krank wirst und dich verschmutzt, jetzt noch steigern? Was könnten wir noch machen, um deine Sorge noch ein bisschen hochzufahren?“ Es ist also ein anderes Therapeutenverhalten. Das ist schon etwas, das für viele Therapeuten ungewohnt ist. Zweiter Punkt: Ich muss aktiv sein, ich muss auch aus meinem therapeutischen Zimmer rausgehen. Die Leitlinien sagen ganz klar: Ich muss den Zwang auch dort behandeln, bekämpfen, wo er am stärksten ist. Zwänge bei Kindern und Jugendlichen sind immer am stärksten zu Hause. Das heißt, ich muss auch mal nach Hause. Ich muss auch mal meine Exposition zu Hause machen. Ich sage den Leuten in der Ausbildung immer: Ich habe mit meiner Jeans schon zig Betten verschmutzt, auf die ich mich gesetzt habe – natürlich nach Aufklärung, Rücksprache und Einverständnis – weil es so wesentlich ist, auch nach Hause zu gehen.

Das wiederum, wenn da Fragen sind, kann man es sicherlich auch noch einmal sagen, wird finanziert und unterstützt. Da kann man sich Hilfe holen über die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen, wenn man unsicher ist, kann nach Hause fahren. Auch mehrere Stunden werden dort finanziert, weil die Krankenkassen wissen, das ist hocheffektiv. Das sind so Punkte, glaube ich, die einem Therapeuten, gerade wenn er es nicht gewohnt ist, Angst machen und ihn unsicher machen. Er muss sich anders verhalten, er muss anders damit umgehen. Was jetzt für einen Therapeuten nichts Ungewöhnliches ist: Er braucht vorher eine Beziehung, weil das, was ich von dem Jugendlichen und dem Kind verlange, hart ist: sich mit seinen schlimmsten Gedanken zu konfrontieren, und dann die Zwangshandlung, die ihm ja Angst nimmt, nicht auszuführen, ist extrem schwer. Vielleicht ein Satz dazu: Weil das so schwer ist, geht es am Anfang auch nur mit dem Therapeuten. Später kann ich vielleicht Co-Therapeuten einbauen, auch mal die Eltern, wenn das geht, oder Pflegekräfte auf einer Station oder, oder, oder. Am Anfang ist das eine Eins-zu-eins-Sache zwischen Therapeut und Patient.

Thomas Lempp: Was ist denn deine Erfahrung? Wie oft muss die Exposition in dem therapeutischen Bündnis laufen, bevor ich die Ergotherapeutin fragen kann oder die Bezugspflegekraft oder jemand anderen, dass sie das hinkriegen? Gibt es da einen Richtwert?

Christoph Wewetzer: Hm. Das ist schwer zu sagen. Nehmen wir mal an, die Claudia, die wir jetzt erwähnt haben, hat einen schweren Waschzwang. Türklinke anfassen und danach nicht waschen ist für sie ganz schlimm. Jetzt hat sie das mit ihrer Therapeutin schon zweimal gemacht, und es ist gut gegangen. Sie hat es ausgehalten, sie hat erlebt, die Angst ist runtergegangen, es ist nichts Schlimmes passiert, sie ist nicht sofort krank geworden, sondern sie hat eher eine gewisse Selbstwirksamkeit gespürt, dass sie sich gegen den Zwang wehren kann. Da hätte ich überhaupt kein Problem, jetzt die Ergotherapeutin oder die Pflegekraft oder, oder, oder einzubeziehen, um das zu machen und zu sagen: „So, jetzt machst du das mit ihr.“

Und der nächste Schritt ist auch etwas ganz Wesentliches, weil es häufig vergessen wird: Ich muss mit dem Patienten klar besprechen: „So, wir haben das gemacht, du hast es geschafft, du hast es mit Frau Huber gemacht, du hast es geschafft. Dritter Punkt ist Selbstmanagement: Jetzt musst du es auch selber machen. Jetzt musst du es alleine machen.“ Da gibt es in den Manualen Bögen, da kann man das kontrollieren, da kann man auch sagen: „Trag es ein!“ Und dann muss der Patient es auch selber versuchen. Das ist ganz wichtig, weil es ja darum geht, dass er Selbstwirksamkeit erlebt und dass er merkt, er kann sich gegen diesen furchtbaren Zwang, gegen diesen quälenden Zwangsgedanken auch wehren.

Thomas Lempp: Und haben sie dann auch Lust es zu machen? Bleibt die Lust auch da, wenn keiner neben ihnen steht? Erleben die Patienten es dann oder ist es schwierig? Wie erzeuge ich es, dass es dann wirklich auch ohne therapeutische Hilfe geht?

Christoph Wewetzer: Also, das ist nicht einfach. Du bist ja auch mit Kindern und Jugendlichen therapeutisch unterwegs.

Thomas Lempp: Was ist bei uns schon einfach im Job, gell?

Christoph Wewetzer: Kinder und Jugendliche therapeutisch bei der Stange zu halten, in allen Bereichen, ist häufig nicht ganz einfach. Aber meine Erfahrung ist, wenn die Patienten erleben, es hilft ihnen, und sie schaffen das, und sie können sich mit einem Mal gegen den Zwang wehren, sind sie eigentlich sehr gut bei der Sache. Es gibt natürlich auch in jeder Therapiemethode jemanden, der nicht mitmacht, der nicht offen sagt, was er macht. Dann muss man noch mal zurückgehen in die Psychoedukation, muss ihn noch mal aufklären, muss ihn abholen. Aber wenn ich einen Sechzehnjährigen habe, der sagt: „Da will ich nicht dran arbeiten, ich behalte den Zwang, mache ich nicht“, dann hat man keine Chance. Also, da muss man ganz klar sagen, hat man keine Chance. Zum Zwang gehört ja, dass die Patienten extrem gequält sind. Wenn sie erleben, sie können sich wehren und sie kriegen etwas an die Hand und sie kriegen ein Instrumentarium an die Hand, dann sind sie eigentlich dabei. Und sie haben Erfolgserlebnisse, das darf man auch nicht vergessen.

Wie Geburtstag, wenn der Zwang erstmals „bezwungen“ wird

Thomas Lempp: Mir hat neulich eine Patientin auf der Station gesagt, es sei wie ihr Geburtstag gewesen, als sie das erste Mal etwas gegen den Zwang sagen konnte.

Christoph Wewetzer: Ja!

Thomas Lempp: Das war sehr beeindruckend.

Christoph Wewetzer: Ja!

Thomas Lempp: Das sagen normalerweise Menschen, die ein Transplantat bekommen oder so etwas.

Christoph Wewetzer: Genau!

Thomas Lempp: Das ist wirklich beeindruckend. Gut, das ist doch ein klares Plädoyer für den Goldstandard Exposition, auf den du höchsten Wert legst und sagst, den brauchen wir. Den brauchen wir am Anfang mit Unterstützung, dann zunehmend weniger und dann zunehmend selbstwirksam erleben, dass ich dem Zwang etwas entgegenstellen kann. Ein kleinerer Therapiebaustein ist die Frage der Medikation. Vorher hast du es sogar infrage gestellt. Ob es manchmal auch erfolgt und es war gar nicht notwendig? Wenn du jetzt hören würdest, das Mädchen bekommt auch ein SSRI, klingt das ja erst einmal ganz gut, wenn man in die Leitlinie schaut. Da wärst du wahrscheinlich erst einmal ganz zufrieden. Was wüsstest du noch gerne? Was wären deine Pitfalls, auf die du da achten würdest?

Schwere Symptomatik und Chronifizierung rechtfertigt Medikation: hoch genug dosieren!

Christoph Wewetzer: Die Frage ist, wie die Medikation gemacht worden ist. Vielleicht kann ich einen Satz dazu sagen, was die Indikationskriterien für eine Medikation sind.

Thomas Lempp: Sehr gerne.

Christoph Wewetzer: Eine schwere Symptomatik, eine Symptomatik, die chronifiziert ist, also die schon längere Zeit da ist.

Thomas Lempp: Was würdest du da sagen? Was heißt „längere Zeit“, wann denkst du an ein Medikament?

Christoph Wewetzer: Wenn da jetzt, sagen wir mal, zwischen einem Vierteljahr und sechs Monaten schon therapiert worden ist ohne Erfolg, würde ich mit der Medikation zusätzlich reingehen.

Thomas Lempp: Okay.

Christoph Wewetzer: Vielleicht noch eine kurze Aufzählung: Chronifiziert hatten wir gesagt, ausgeprägter Schweregrad. Wenn der Patient so eingebunden ist durch den Zwang, so gequält ist, dass es kaum geht, sich gegen den Zwang zu wehren, dann ist die Medikation wichtig, bei so einer schweren Symptomatik. Sie hilft dem Patienten – das braucht ein bisschen Zeit – ein bisschen Distanz zu bekommen. Dann ist er häufig in der Lage, überhaupt auf die Psychotherapie einzusteigen. Aber das sind die ganz schwer Betroffenen. Ein Tipp ist: Es macht sicherlich Sinn, früher mit einer Medikation einzusteigen, wenn der Patient begleitend schwer depressiv ist. Wichtiger Punkt. Dafür gibt es zwar keine Daten aus dem Kinder- und Jugendbereich, aber aus dem Erwachsenenbereich. Und es gibt auch Daten dafür, früher mit einer Medikation einzusteigen, wenn eine familiäre Belastung mit Zwängen bei den Eltern da ist. Auch da gibt es Hinweise, dass es dann Sinn macht, früher einzusteigen. So. Wenn man dann einsteigt, sollte man ein SSRI nehmen, also einen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

Thomas Lempp: Welchen schlägst du denn first-line vor?

Christoph Wewetzer: Als first-line? Da ist natürlich immer wichtig, was zugelassen ist. Es gibt, anders als in anderen Bereichen bei den Kindern und Jugendlichen, zugelassene Behandlungen der Zwangsstörung. Es gibt das Sertralin, zugelassen ab dem sechsten Lebensjahr, und es gibt das Fluvoxamin, zugelassen ab dem achten Lebensjahr. Und auch noch im Potpourri dabei: Escitalopram ist in Amerika zugelassen, Fluoxetin ist auch in Amerika zugelassen. Da ist man schon mal relativ auf der sicheren Seite. Mein präferiertes Medikament, also sozusagen Medikament der ersten Wahl, ist das Sertralin. Ich finde hier die Verträglichkeit am besten. Ich finde hier, dass es am wenigsten interagiert mit anderen Sachen, und meine Erfahrung ist, dass es besser verträglich ist als das Fluvoxamin. Mit Fluvoxamin – wir müssen ja höher dosieren, da kommen wir vielleicht gleich noch drauf – habe ich immer wieder ein paar Patienten gehabt, die sehr unruhig, fast delirant geworden sind. Ich bin nicht so ein Freund von Fluvoxamin. Außerdem muss ich es, wenn ich es hoch dosieren muss – jetzt werden wir sehr speziell – um gute, gleichmäßige Therapiespiegel zu bekommen, zweimal am Tag dosieren. Ich muss es also morgens und abends geben, das ist ein Nachteil. Sertralin hat eine längere Halbwertszeit, da brauche ich das nicht. Also anfangen würde ich immer mit Sertralin, dazu gibt es auch die meisten Studien.

Thomas Lempp: Und wie hoch gehst du?

Christoph Wewetzer: Ich beginne mit 25 mg. Ich fange langsam an. Es gibt immer eine große Angst vor Nebenwirkungen, das Medikament ist aber gut verträglich. Zu den Nebenwirkungen – oder unerwünschten Arzneimittelwirkungen – können wir gleich noch einen Satz sagen. Ich fange mit 25 mg an, die erste Woche warte ich ab, in der zweiten Woche gehe ich auf 50. Dann schaue ich mir an, wie derjenige es verträgt, und dann gehe ich zwischen 25 und 50 mg in der Woche hoch. Es gibt Studien, die sagen, beim Jugendlichen unter 150 mg wahrscheinlich wenig Effekt. Ich peile beim Jugendlichen schon immer die 150 mg an. Und nach oben kann man jetzt diskutieren, da kann ich ziemlich weit gehen. Es gibt Erwachsenenkollegen, die gehen bis 350, 400 mg, und zwar immer nach der Frage: Wie ist die Verträglichkeit? Wir wissen aus Untersuchungen, überwiegend aus dem Erwachsenenbereich, aber zum Teil auch aus dem Kinder- und Jugendbereich, dass es Sinn macht, das Medikament hoch zu dosieren, bevor ich wechsle und, da kommen wir vielleicht auch noch drauf, auch bevor ich anfange zu augmentieren. Ausdosieren! Hochfahren!

Thomas Lempp: Vielleicht kurz dazu: Es sind ja einige, die dann trotz hochdosiertem Sertralin – ich sage mal, bei mir ist es immer so ab 225 mg, da werde ich so ein bisschen kribbelig bei Jugendlichen – keinen Effekt haben. Wenn ich das sechs, acht oder zehn Wochen ausdosiert habe und der Patient sagt: „Ich habe eigentlich keinen Effekt“ und die Eltern sagen das auch, dann denke ich daran, zu wechseln oder zu augmentieren. Was würdest du mir raten, was soll ich tun?

Christoph Wewetzer: Ich wechsle erst noch mal, bevor ich augmentiere. Es sei denn, der Patient hat jetzt meinetwegen noch eine komorbide Tic-Störung oder ein Aggressionsproblem, dann wäre ich vielleicht früher mit dem Augmentieren dran. Prinzipiell würde ich ein zweites Medikament versuchen. Im Moment würde ich da eher zu Fluoxetin tendieren, noch vor Fluvoxamin, das wäre so meine Erfahrung. Es gibt auch neuere Studien, die zeigen, dass das Fluoxetin sehr gut wirkt. Das würde ich als Zweites nehmen. Oder, das ist aber so ein bisschen Geschmackssache, ich kann auch sagen, das SSRI hat überhaupt nichts gebracht, also glaube ich nicht daran, dass Fluoxetin, was ja auch ein SSRI ist, etwas bringt. Ich gehe auf etwas völlig anderes, ich nehme das trizyklische Antidepressivum, das als einziges selektiv die Serotonin-Wiederaufnahme hemmt: das wäre das Anafranil und versuche es damit. Anafranil hat natürlich deutlich mehr unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Bei mir ist es so: zwei SSRIs, wenn das nicht reicht, Anafranil-Versuch, und wenn das nicht reicht, augmentieren.

Thomas Lempp: Okay, du bist aber nicht so der Freund von diesem Clomipramin. Wir Kinder- und Jugendpsychiater scheuen uns vor Trizyklika, gell? Wir haben irgendwie ein bisschen Sorge davor.

Christoph Wewetzer: Nein, also ich habe das immer eingesetzt, und ich habe damit auch Erfolge gesehen. Das kann man machen. Aber wenn man das beim Jugendlichen erlebt hat – das kann auch mal einen Harnverhalt machen, das ist nicht schön.

Thomas Lempp: Das will der nicht.

Christoph Wewetzer: Ja, und der Jugendliche wird nicht wieder ein Psychopharmakon nehmen, wenn er so etwas erlebt. Es macht auch Mundtrockenheit. Und es ist sehr viel gefährlicher im Hinblick auf suizidale Handlungen. Drei Tagesdosen von Anafranil können reichen. Bei Fluoxetin gibt es Untersuchungen, da hat ein Jugendlicher 6.000 mg genommen und hat überlebt.

Thomas Lempp: Da kann man ganze Packungen zu sich nehmen, ja, das kenne ich auch.

Christoph Wewetzer: Ja, das hat eine ganz andere therapeutische Breite. Das ist beim Anafranil, also beim Clomipramin, eine andere Nummer, deswegen bin ich da eher zurückhaltend.

Thomas Lempp: Womit augmentierst du?

Christoph Wewetzer: Wenn man sich im Moment die Datenlage anschaut, würde man mit Aripiprazol augmentieren. Dafür gibt es die beste Datenlage, als Nächstes Risperidon. Die beiden werden in den Studien am meisten genannt. Aber ich wäre da zurückhaltend: Immer erst würde ich ausdosieren, also mindestens ein SSRI. Hochfahren!

Thomas Lempp: Klare Worte. Und dann ein bisschen Aripiprazol dazu im niedrigen Bereich.

Christoph Wewetzer: Im niedrigen Bereich.

Komorbiditäten können leicht übersehen werden

Thomas Lempp: Jetzt bin ich mehrfach über den Punkt gestolpert, dass da ja auch noch eine Depression oder eine Tic-Störung dazu kommen könnte. Ich selber habe auch schon gemerkt, dass die Zwangssymptomatik manchmal so eindrücklich ist, dass ich einfach nicht gut genug hinschaue und Komorbiditäten übersehe, die dann im Verlauf auch ein Therapiehindernis werden können. Bin ich da besonders blind, oder ist dir das auch schon mal passiert? Kennst du das, dass man irgendwie denkt: Ich merke das gar nicht, dass der noch eine andere Erkrankung hat? Wäre es nicht auch ein Punkt, immer mal wieder neu hinzuschauen: Was könnte da denn noch vorliegen?

Christoph Wewetzer: Absolut. Im Endeffekt muss man ganz klar sagen: Die Zwangssymptomatik ist manchmal so erdrückend und so schillernd, dass man nicht mehr weiterguckt. Wenn man sich die Datenlage anschaut: Komorbid am ehesten die Depression, die ist nicht zu unterschätzen. Zweitens: Ängste. Insbesondere immer auf sozialphobische, soziale Ängste schauen, sehr häufig! Es gibt eine kleine Subgruppe – oder je nach Studie gar nicht so klein – mit ADHS. Die sind nicht ohne, therapeutisch schwerer! Und wir haben natürlich – das weiß ja jeder Kinder- und Jugendpsychiater – die enge Verbindung zwischen Tic-Störungen und Zwang, weil sie in ähnlichen Gebieten, wir wollen das jetzt nicht vertiefen, neurobiologisch geschaltet werden. Wir wissen ja: Hat jemand ein Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, dann hat er eine Wahrscheinlichkeit von 30–40 %, im Leben auch einen Zwang zu entwickeln. Das ist also eine sehr enge Verbindung. Das würde ich immer als die ersten Dinge sehen. Wir haben natürlich auch eine Subgruppe, die kennst du ja auch gut von Marburg und sicherlich jetzt auch von Frankfurt: Das sind die Anorexien. Wir haben eine bestimmte Gruppe von Anorexien, die hochgradig zwanghaft sind, wo es manchmal schwer zu unterscheiden ist, was ist eigentlich zuerst da und wo ist es ganz eng mit dem Essen verbunden. Das sind für mich die wesentlichen komorbiden Dinge, die man berücksichtigen muss.

Thomas Lempp: Und auch bei dieser Gruppe, die du gerade angesprochen hast, ist es ja wichtig, sich im Verlauf immer wieder die Frage zu stellen: Schauen wir da eigentlich auf mehrere verschiedene Störungsbilder gleichzeitig, und müssen wir die auch therapeutisch berücksichtigen?

Aufrechterhaltende Faktoren, Krankheitsgewinn und Einweisung, die keinen Sinn macht

Thomas Lempp: Gut, jetzt hast du vorhin noch mal kurz von diesem Sechzehnjährigen gesprochen, den fand ich auch interessant. Der sagt jetzt: „Herr Professor, ich möchte meinen Zwang gar nicht loswerden.“ Irgendetwas hält es ja aufrecht. Solche Menschen kenne ich auch schon, die wirken dann erstaunlich ich-synton oder sagen: „Was bin ich denn noch, wenn ihr mir meinen Zwang wegnehmt?“ Da habe ich dann fast das Gefühl: Ich kann das Problem als Arzt gar nicht lösen, da braucht es irgendwie soziale Maßnahmen, da brauche ich das Jugendamt, da brauche ich die Familie, da muss ich viel breiter schauen. Was machst du da für Erfahrungen? Denn eigentlich wollen wir ja auch nicht, dass der arme Kerl jetzt lebenslang mit seiner Symptomatik herumlaufen muss.

Christoph Wewetzer: Diese Patienten gibt es, die kenne ich ganz genauso wie du. Häufig ist das sehr stark mit Angst verbunden. Wie wir vorhin schon gesagt haben: Man kann dann immer noch mal einen Schritt zurückgehen und eher kognitiv und psychoedukativ arbeiten, um Ängste aufzulösen. Aber es gibt Patienten, die haben natürlich auch aufrechterhaltende Bedingungen. Die setzen den Zwang auch ein, um zum Beispiel nicht in die Schule zu gehen, um dieses oder jenes nicht zu machen, oder auch mit einem extremen Krankheitsgewinn. Das sehen wir bei Zwangspatienten immer wieder. Das müssen wir auch berücksichtigen und einbinden, aber bitte nicht am Anfang, sondern im Verlauf der Therapie. Bitte erst mit der Edukation, dem Kognitiven und der Exposition anfangen. Wenn ich dann merke, hoppla, es gibt immer stärker auch aufrechterhaltende Bedingungen, es hat eine Dynamik in der Familie – da habe ich ganz viele Patienten – dann steige ich erst ein. Dann nehme ich es, muss es dann auch bearbeiten und ernst nehmen, aber nicht am Anfang und dann keine Exposition machen! Sich sozusagen nur auf diese Interaktionen zu konzentriere führt meiner Erfahrung nach zu nichts. Aber diese Patienten gibt es.

Und dann haben wir noch gar nicht erwähnt, gibt es natürlich den Bereich – du warst ja auch lange in der kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik, auch in der Versorgungsklinik – der schwierigen Differenzialdiagnose zu Autismus-Spektrum-Störungen. Du hast ja eben schon gesagt, wenn wir jemanden haben, der autistoide Züge hat, dann ist häufig die Krankheitseinsicht oder das Ich-Dystone, was wir uns ja eigentlich klassischerweise wünschen, nicht gegeben. Das Gute ist, dass wir das mittlerweile so verschlüsseln können, das ist im neuen DSM-5 und in der ICD-11 drin, dass man sagen kann: „mit mittelmäßiger bis guter“ oder „schlechter bis fehlender“ Einsicht. Und wir haben dann natürlich auch noch die Abgrenzung, ob etwas Psychotisches dabei ist, ja oder nein. Da wird es dann richtig diffizil. Besonders dann, wenn die Symptomatik völlig ich-synton ist. Also, wenn der Patient sagt: „Boah, das ist mein Zwang, den will ich. Das ist mir wurscht, den gebe ich nicht ab, ich bin nicht bereit, da etwas zu machen.“ Dann kann man ihm noch eine Medikation anbieten und hoffen, ob man da ins Gespräch kommt, ob es ein bisschen weniger wird. Aber ich habe auch wenige, wirklich ganz wenige, aber es gibt solche Patienten, wo ich sage: „Du, dann kann ich dir nicht helfen, dann behältst du das.“

Man muss den Eltern und dem Patienten aber immer wieder sagen: „Der Zwang ist eine Krankheit, die geht nicht von alleine weg.“ Wenn ich den nicht rausschmeiße und bekämpfe, chronifiziert er. Und er hat eine starke Tendenz zu chronifizieren, das wissen wir alle. Ich habe damals in Würzburg viele Nachuntersuchungen gemacht, da sieht man verheerende Verläufe, wenn die Patienten nicht in Behandlung gegangen sind: Frührente, keine Kontakte – schreckliche Verläufe, der Zwang chronifiziert.

Thomas Lempp: Spricht ja dafür, dass wir gerade im Kindes- und Jugendbereich in dem Zeitraum, in dem es entsteht, wirklich jeden Extra-Weg noch mal gehen und die Türen offenhalten und hingucken und wirklich auch, ist es noch mehr als der Zwang? Wie kann ich mir das erklären? Auch auf soziale Bedingungen gucken. Da kann man viel von dir lernen, wenn man dir zuhört.

Christoph Wewetzer: Vielleicht noch ein Satz dazu, weil du ja auch in der Versorgungsklinik gearbeitet hast und weil wir das immer mal wieder mitbekommen haben: Es macht keinen Sinn, einen sechzehnjährigen Jugendlichen gegen seinen Willen geschlossen einzuweisen, um den Zwang zu behandeln. Es macht keinen Sinn.

Thomas Lempp: Da wird nicht viel herauskommen. Dann ersparen wir uns das lieber und warten darauf, dass das Fenster aufgeht.

Streptokokken: PANDAS ist selten, aber kommt vor

Thomas Lempp: Jetzt kommen wir auf einen noch exotischeren Punkt, wo ich am Anfang meiner Assistentenzeit unglaublich detektivisch danach Ausschau gehalten habe, dass ich mal irgendeinen Patienten mit einer PANDAS-Ätiologie finde. Dann habe ich irgendwann mal gedacht, das gibt es ja gar nicht. Es war nur ein Hype, den man mal in der Medizinwelt hatte. Bis ich doch ein paar Menschen kennengelernt habe, die es zu haben schienen. Wahrscheinlich hast du deutlich mehr gesehen als ich, aber ich glaube, wir müssen mit der Wahrheit leben, dass eine Zwangssymptomatik auch wirklich organisch verursacht sein kann. Wie merke ich es und was tue ich dann? Es kommt ja wahrscheinlich höchstens ein paarmal in unserem Berufsleben vor, aber wir wollen diese Fälle ja nicht übersehen.

Christoph Wewetzer: Ja, also PANDAS für denjenigen, der es nicht kennt: beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Wenn Patienten besonders im Kindesalter – prädestiniert, sagen wir mal, 7. bis 11. / 12. Lebensjahr – solche Streptokokken-Infektionen bekommen, können sie danach eine Zwangssymptomatik entwickeln, die durch die Streptokokken neurobiologisch zentral hervorgerufen wird. Vor 15 Jahren war das ein Riesenhype aus Amerika, alle Zwängler hatten PANDAS. Das hat sich natürlich nicht bestätigt, aber es ist völlig richtig, was du sagst: Es gibt immer wieder Patienten, und man muss daran denken. Und dann ist es im ersten Schritt eine andere Behandlung, im zweiten Schritt eigentlich schon wieder nicht mehr.

Thomas Lempp: Wann? Wann denkst du daran, wann fällt dir das ein, Christoph? Wann stolperst du darüber?

Christoph Wewetzer: Also, genau, das ist der entscheidende Punkt. Was spricht klinisch für eine PANDAS-Infektion? Punkt 1 ist schon mal das Alter, um das 8., 9., 10. Lebensjahr. Wenn ich das habe, denke ich daran. Dann natürlich der enge Zusammenhang mit einer Streptokokken-Infektion, also klassischerweise Angina, also im Endeffekt Scharlach. Wenn ich da einen Zusammenhang sehe, denke ich daran. Dann würde ich natürlich schauen – und das ist ein ganz wesentlicher Punkt – wie ist die Symptomatik entstanden? Klassischerweise beim Zwang fängt es langsam an und der Zwang steigert sich, wird immer mehr. Ich frage häufig in der ersten Exploration: „Wie viel Prozent deines Tages ist schon Zwang? Hast du noch freie Zeiten?“ Der fängt ganz langsam an, bei 10–15 %, und wird immer mehr. Habe ich eine PANDAS-Infektion mit einem Zwang danach, dann explodiert es. Es geht hoch in einer affenartigen Geschwindigkeit. Innerhalb von zwei, drei, vier Tagen haben sie ein Vollbild einer Zwangsstörung mit klassischen Zwängen. Die Kinder sind häufig auch, wenn man die Eltern genau befragt, in der Zeit – wie es jeder Pädiater eigentlich auch weiß – gereizt, sie sind weinerlich, sie sind nicht gut beieinander in dem Zusammenhang. Und das sind klinische Dinge, bei denen ich denke: Oh, da muss ich gucken. Dann machen wir natürlich Blut. Immer wieder gemacht: Der Antistreptolysin-Titer ist ganz schön und gut. Wenn der negativ ist, weiß ich, es ist kein PANDAS. Wenn er positiv ist… zig Kinder haben Kontakt.

Thomas Lempp: Dann weiß ich auch nicht weiter.

Christoph Wewetzer: Bringt mir das nicht viel. Ja, damit komme ich also nicht weiter, außer in dem Bereich, dass ich sagen kann: Okay, das kann ich ausschließen, weil der Titer negativ ist. Und dann ist natürlich die Frage, wenn ich diese Dinge habe, dann würde es durchaus Sinn machen, das Kind beim Neuropädiater vorzustellen und dann auch mit einer hochdosierten Penicillinbehandlung reinzugehen. Es gibt auch Verläufe, wo man wirklich mit Immunglobulinen sehr gute Erfahrungen und Erfolge gemacht hat. Und diese Patienten gibt es! Ich habe mal auf einem Kongress eine Kollegin, eine Kinder- und Jugendpsychiaterin, getroffen, die ein Kind mit PANDAS hatte und das wirklich sowas von farbig schildern konnte, wie das Kind besser geworden ist. Schon mit dem Penicillin, aber dann noch mal mehr mit den Immunglobulinen. Und es kann natürlich auch bei jedem Infekt mit Streptokokken wieder reaktiviert werden. Daran muss man also denken, aber es ist sicherlich nicht bei jedem zweiten, dritten, vierten oder fünften Zwang der Fall, sondern selten.

Thomas Lempp: Viel seltener, als wir ursprünglich gedacht haben, aber eben auch nicht inexistent. Ich glaube, das haben wir gelernt. Das ist gut. Jetzt noch eine Abschlussfrage: Was siehst du denn am Horizont, so ein bisschen für die jüngeren Hörerinnen und Hörer, auf uns zukommen? Was könnte sich in den nächsten zehn Jahren als besonders hilfreich in der Behandlung von Zwängen bei Kindern und Jugendlichen herausstellen? Wohin hast du das Gefühl, geht die Reise gerade? Was siehst du für erfolgreiche Forschungsvorhaben in diesem Bereich?

Zukunftsperspektive: Online-Exposition und Intensivprogramme?

Christoph Wewetzer: Wenn man ehrlich ist – ich bin ja schon am Ende meiner Berufslaufbahn – die Riesenveränderungen und therapeutischen Knalleffekte hat es in den letzten Jahren nicht gegeben, auch pharmakologisch nicht. Wie ja auch nicht bei der Depression oder bei den Psychosen.

Thomas Lempp: Wir warten noch.

Christoph Wewetzer: Wir warten immer. Ja, also da kommt relativ wenig, muss man ganz klar sagen. Also, mein erster Ansatz wäre, bitte flächendeckend mehr Leute zu finden, die das wirklich machen und umsetzen. Punkt 1.

Thomas Lempp: Das, was wir schon wissen, ja.

Christoph Wewetzer: Ja, das wissen wir eigentlich schon, aber da sind wir nicht gut. Also, wir haben es noch nicht geschafft. Punkt 2: Es ist schwer, in der Fläche jemanden zu finden, der sich mit Zwängen auskennt und der dann so eine Behandlung auch macht. Es gibt erste Ansätze. Zum Beispiel haben wir damals in Köln mit einem Psychologen angefangen, der bei uns gearbeitet hat – der ist mittlerweile leitender Psychologe in der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Tübingen – die machen ein Online-Programm. Sie versuchen online, über das Smartphone, Kontakt, Expositionen zu Hause zu machen. Das ist sicherlich etwas, was in Zukunft mehr Bedeutung bekommt, da sind auch die Skandinavier dabei. Schweden zum Beispiel ist da hochaktiv. Kann man sich vorstellen: Riesenland, in Stockholm gibt es alles, oben am Polarkreis wenig. Das ist sicherlich ein Punkt. Wo wir noch gucken müssen, wo es erste Schritte im Erwachsenenbereich gibt, was aber studienmäßig bei den Kindern und Jugendlichen noch nicht so richtig untermauert ist – in der Intensivphase, wenn ich alles vorbereitet habe, kognitiv und edukativ alles erarbeitet habe, und ich fange jetzt mit meiner Exposition… Vielleicht mal als Anhaltspunkt für einen jungen Kollegen, wann sollte ich ungefähr so weit sein, dass ich mit Expositionen anfange? Ich war in Köln mal kurz davor, eine Dienstanweisung zu schreiben: „Jeder, der nach vier Wochen noch nicht angefangen hat, hat ein Einzelgespräch bei mir.“

Thomas Lempp: Oh.

Christoph Wewetzer: Also in drei bis vier Wochen sollte man anfangen.

Thomas Lempp: Das ist ja mal Druck.

Christoph Wewetzer: Ja, da haben wir ein bisschen Druck gemacht, aber ganz freundlich. So, was sich zeigt, ist: Im Erwachsenenbereich gibt es sehr schöne Ansätze aus Norwegen, hochintensive Programme über mehrere Tage zu machen, mit zig Expositionen am Tag. Ich persönlich habe noch so ein bisschen meine Zweifel, weil die Patienten, die ich habe, auch schwer betroffene Patienten sind. Die halten das nicht den ganzen Tag durch wie Erwachsene. Die sind „fertig“ nach einer Exposition. Das ist anstrengend, die sind rund, die sind körperlich erschöpft, die können nicht mehr. Aber, die Expositionen zu steigern, macht sicherlich Sinn. Es gibt jetzt erste Projekte, wo das versucht wird, auch in psychosomatischen Kliniken, solch ein Intensivprogramm. Wir haben auch schon überlegt, ob wir es hier – tagesklinisch ist es ein bisschen schwieriger – zum Beispiel in den Sommerferien anbieten können. Also Intensivprogramme, wo wir dann auch versuchen, schneller und intensiver einzusteigen, wo wir vielleicht auch ein bisschen mehr Kapazität haben. Da würde ich durchaus Möglichkeiten sehen die Ergebnisse zu steigern.

Thomas Lempp: Also, was auf uns zukommen könnte, ist Online-Expo als ganz neuer Begriff und diese Bergen-4-Tage-Behandlung, zu der es jetzt schon erste Studien bei Jugendlichen gibt. Wir verlinken das gerne in den Shownotes und halten mal Ausschau, ob das die therapeutische Toolbox erweitern könnte.

Christoph, wenn du dir von unseren Hörerinnen und Hörern drei Dinge wünschen dürftest, die sie morgen anders machen, was sie umsetzen – wenn du ihnen etwas mitgeben willst mit deiner immensen Erfahrung in der Behandlung von so vielen Menschen, die an Zwängen gelitten haben: Was wären deine drei Empfehlungen, die wir morgen beachten sollten, die Wewetzer-Top-3?

Ansprechen; Leitlinienorientierung; aufrechterhaltende Bedingungen prüfen, entspannt bleiben; wenn Medikamente, dann konsequent

Christoph Wewetzer: Okay, also der erste Punkt wäre für mich, wirklich daran zu denken und es anzusprechen. Jeder erfahrene Kinder- und Jugendpsychiater oder therapeut weiß: Was ich bei Kindern und Jugendlichen nicht frage, kriege ich nicht erzählt. Und ich habe ja versucht darzustellen, da die Scham so hoch ist, ist es ganz wichtig, das anzusprechen. Es hilft zu sagen: „Ich habe solche Patienten gesehen, die haben solche Gedanken gehabt. Kennst du sowas auch?“ Also den Patienten zu ermöglichen, darüber überhaupt zu sprechen, wäre ein ganz wichtiger Punkt.

Thomas Lempp: Der Eisberg.

Christoph Wewetzer: Ja. Wenn jemand Zwang hat, leitlinienorientierte Behandlung: Psychoedukation, Kognitiv, Exposition mit Reaktionsmanagement, Nachsorge, Medikation, Elternarbeit. Das sind die Dinge, die ich machen sollte. Dann habe ich schon viel Positives getan. Und dann wirklich im Verlauf, wenn es nicht weitergeht – das sind ja dann die Therapierefraktären – sehr gut gucken: Was sind aufrechterhaltende Bedingungen? Warum kann der Patient den Zwang nicht loswerden? Vielleicht noch ein Satz dazu, weil ich das früher noch so gelernt habe: Da hieß es immer, man muss alle Zwänge wegmachen. Setzen Sie sich als Therapeut nicht unter Druck, das müssen Sie nicht. Es gibt Patienten, die behalten einen bestimmten Zwang, da kommt aber nicht alles wieder. Ich habe mal einen Patienten gehabt, der hat gesagt: ‚Herr Wewetzer, das ist mein „Haustierzwang“, den gebe ich nicht her, den behalte ich.‘ Ist in Ordnung. Das habe ich anders gelernt, meine Erfahrung ist aber: entspannter bleiben. Das ist etwas ganz Wesentliches: Wenn ich eine Medikation mache, dann richtig. Nicht nur 25 mg Sertralin, das macht keinen Sinn.

Thomas Lempp: Dann mutig nach oben gehen, wie wir es gerade gelernt haben. Christoph, es war ein Vergnügen, mit dir zu sprechen. Ich glaube, auf viel mehr Erfahrung kann man kaum zurückgreifen. Ich habe viel Neues gelernt und würde tatsächlich dieser Familie, die jetzt zu mir kommt, mit vielen neuen Argumenten begegnen können. Ich danke dir, dass du mitgemacht hast. Und ich motiviere alle Hörerinnen und Hörer, die das gehört haben, sich zu überlegen, mit welchen Fragen sie sich so im Alltag herumschlagen, wo sie sagen: „Das würde ich gerne mal wissen, da müssen wir mal jemanden einladen wie den Herrn Wewetzer.“ Denn das steht einfach in keinem unserer Lehrbücher und Kitteltaschenkarten drin. Da wäre ich sehr interessiert, das zu erfahren. Dann schreiben Sie doch Ihre Fragen an die E-Mail-Adresse podcast@infectopharm.com. Ich würde gerne in einiger Zeit nach Gästen Ausschau halten, um genau Ihre Frage zu beantworten und danke Ihnen fürs Zuhören. Vielen Dank und auf Wiedersehen.

Christoph Wewetzer: Vielen Dank.

Das war consilium – der KJP-Podcast. Bitte bewerten Sie diesen Podcast und vor allem: Empfehlen Sie ihn Ihren Kollegen. Schreiben Sie uns gerne bei Anmerkungen und Rückmeldungen an die E-Mail-Adresse podcast@infectopharm.com. Die E-Mail-Adresse finden Sie auch noch in den Shownotes. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge.